《医保行业政策专题研究：创新药医保支付水平有望不断提升-230719（21页）.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医保行业政策专题研究：创新药医保支付水平有望不断提升-230719（21页）.pdf（21页珍藏版）》请在本站上搜索。 1、姓名：丁丹（分析师）邮箱：电话：0755-23976735证书编号：S0880514030001201医保规则持续优化、透明化医保谈判2016年试点后2017年首次正式实施，2018年国家医保局才成立，政策和规则都在不断细化和动态调整中，方向是更合理、更贴近临床不断优化、透明化，有利于企业建立合理的预期、经营策略合理布局。0203扩大临床价值购买是医保不变的方向我们认为医保政策方向不变：继续支持真创新、真获益，并提升对创新的支付水平。国家医保局7月发布的谈判药品续约规则（2023 年版征求意见稿）重点变化显示：医保对创新的支付意愿是提升的。国产创新药空间可期2022年医保基金2.4万亿元支出中2、，新药支付为482亿元。随着新药及其新适应症不断获批，医保纳入范围不断扩大，创新药商业化还有很大提升空间。OYcVlVlYkWfUEVcVlY6MaOaQsQpPmOpMiNpPoRiNnPnN7NqQuNMYtOvMMYrRoM3/CONTENTS0102034国谈规则不断优化，扩大临床价值购买是不变的方向数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究医保谈判2016年试点后2017年首次正式实施，2018年国家医保局才成立，政策和规则都在不断细化和动态调整中，方向是更合理、更贴近临床；2022年对续约规则具体化，且配套开放数据平台，有利于企业建立合理的降价预期；2023年意见征求稿进一步优化，提升3、支付水平。501国家医保局基本医疗保险用药管理暂行办法2020年 4月意见征求，7月正式发布第十八条【谈判续约】原则上谈判药品协议有效期为2年。协议期满后，如谈判药品仍为独家、周边国家及地区价格等市场环境未发生重大变化、未调整限定支付范围或虽然调整了限定支付范围但对医保基金影响较小的，根据协议期内医保基金实际支出（以医保部门统计为准）与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按差异程度降价，并续签协议。具体降价规则另行制定。谈判药品续约规则是已实践原则的“具体化”谈判药品续约规则2022年6月发布调整规则透明化、具体化核心规则保持一致：核心规则保持一致：以医保基金实际支出和企业预算计算比值A和B4、为2022年发布文件的核心规则配套政策跟进落地：配套政策跟进落地：6月30日，国家医保局发布关于公布“协议期内谈判药品医保支付数据查询”模块的公告，向谈判药品企业开放了协议期内谈判药品医保基金支付数据查询渠道。数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究62023014;20222023202565%21020402025315306050%202270%70%2023 数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究7谈判药品续约规则分为三类规则一纳入常规目录管理规则二简易续约规则三重新谈判按照销售越大，续约时价格越要下降的原则，实际支出大于预算一定百分比，续约时支付标准要相应下降一定比例，支出金额越大，超5、出预算越多，降价幅度越大。更多面对还在成长期的产品。无需谈判，不占用专家资源。专家资源聚焦在超出预算较大的高速增长产品。非独家产品；或2019年谈判进入目录，且连续两个协议周期均未调整支付标准和支付范围的独家药品；谈判进入目录且连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”超过 8 年的药品基本为成熟度较高的产品。数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究8比值 A未来两年 因调整支付范围所致的基金支出预算 增加值本协议期 基金支出预算和基金实际支出中的高者比值 B基金实际支出基金支出预算不调整支付范围指协议到期的谈判药品。调整支付范围指协议期内，因新增适应证或功能主治发生重大变化的药品，企业主动申报调整支6、付范围的谈判药品。谈判药品简易续约规则按支付范围分为两大类数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究2025年起以实际纳入医保支付范围的药品费用计算此前按销售额65%计算（实际报销比例或低于65%、销售额含off-label）9简易续约降幅由“双因素”法测算：支出增量比+支出量级+基金年均实际支出2 2亿，不增加2-1010亿，下调幅度增加2个百分点10-2020亿，下调幅度增加4个百分点20-4040亿，下调幅度增加6个百分点4040亿，下调幅度增加10个百分点基金年均支出预算的增加值2 2亿，不增加2-1010亿，下调幅度增加2个百分点10-2020亿，下调幅度增加4个百分点20-4040亿，7、下调幅度增加6个百分点4040亿，下调幅度增加10个百分点+不调整支付范围调整支付范围数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究支出增量比支出量级2025年节点调增为：3 3亿15亿30亿60亿2025年节点调增为：3 3亿15亿30亿60亿10A22101020204040110%140%5%7%9%11%15%170%10%12%14%16%20%200%15%17%19%21%25%不调整支付范围的续约规则不调整支付范围的续约规则2025年起A33151530306060110%140%5%7%9%11%15%170%10%12%14%16%20%200%15%17%19%21%25%简易续8、约降幅仍将落在0-25%，显著低于首谈降幅数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究014 A2023意见征求稿原文表述：11/CONTENTS010203121320192023/6/164243428256%23744%1875随着新药和新适应症获批推进，医保的准入范围逐年扩大数据来源：医保局，医药魔方，国泰君安证券研究145创新药的医保支付水平还有较大提升空间59 482 2万数据来源：卫健委卫生统计年鉴、医保局，医药魔方，国泰君安证券研究15国产创新药商业化市场空间依旧可期关键假设：销售额仅统计国产创新西药，含部分专利过期的国产原研药 未纳入国产新冠创新药物 未纳入进口创新药及概念验证阶段9、之后被中国药企license in的创新药物 根据IMS等第三方数据，我们估算2021年全球创新药市场规模约8000亿美元，2025年约9500亿美元国产新药集群式创新落地，成为主要增速贡献助力,与之前依靠PD-1单品种贡献增量有明显不同；重磅药品保持稳定，国产PD-1（2021年 90亿销售额）、丁苯酞（2021年 66亿销售额）等；布局逐步呈现差异化，国产创新药展示出小分子/大分子/基因细胞疗法多药物范式、肿瘤/神经/自免多适应症百花齐放的格局；国际市场放量，特别是两个全球重磅BIC药物：传奇生物的西达基奥伦赛及百济神州的泽布替尼有望贡献明显增量数据来源：IMS，中金企信，各公司公告，国泰10、君安证券研究。备注：部分数据为估算值。国产创新药市场规模预测：国产创新药市场驱动因素：580580亿元17001700亿元CAGR 31%31%2021E全球占比1.0%2025E全球占比2.5%16/CONTENTS01020317110 253 451 671 958 1278 1752 2477 3432 4276 5047 6180 7645 9117 10645 12543 14964 19386 23440 27697 31500 36156 42640 91%130%78%49%43%33%37%41%39%25%18%22%24%19%17%18%19%30%21%18%14%11、15%18%0%20%40%60%80%100%120%140%0500010000150002000025000300003500040000450002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022全国医保累计结余（亿元）及增速全国医保累计结余（亿元）及增速以收定支，稳健运行医保基金累计结余迭创新高2023年1-5月，全国医保基金累计结余达4.60万亿，延续之前攀升趋势。与既往几年不同的是，2023年上半年收入端12、受到影响不大，但支出端快速增加，2023年1-5月医保当期累计结余达3399亿元，较2020-2021年同期（1635/2715亿元）显著提高，但较2022年（4310亿元）有明显下滑。但支出骤增不是常态，预计一过性诊疗量释放+新冠集中就诊+低基数影响消退后，H2医保基金支出增速逐步回归平稳水平。1-5月4.60万亿数据来源：医保局，国泰君安证券研究0318诊疗需求恢复+低基数效应，2023年1-5月支出增速较高 疫情期间对收入端的政策医保缴费缓缴期后四季度整体收支有所恢复。2022年7月国家医保局等四部门联合发文对中小微企业实施阶段性缓缴职工医保单位缴费，预计缓缴规模1500亿。缓缴期后，除13、年末受疫情影响下，四季度整体收支情况有所恢复。疫情影响就诊支出 基数效应数据来源：医保局，国泰君安证券研究8.1%23.1%-20%-10%0%10%20%30%40%50%60%全国当年累计收入与支出增速（截止全国当年累计收入与支出增速（截止20232023年年5 5月）月）当年累计收入增速当年累计支出增速2020年H1疫情影响收支（就诊、缓缴、减免）2020年H2疫情后恢复性增长2022年H1疫情影响就诊支出+高基数影响2023年H1疫放开后就诊量骤增+22H1低基数，支出骤增19医保基金当期单月结余率波动较大单月数据波动历来较大，不宜线性外推职工医保收入主要来自企业扣缴居民医保收入主要来自财政补贴数据来源：医保局，国泰君安证券研究03-100%-80%-60%-40%-20%0%20%40%60%80%单月收支结余率增速（截止单月收支结余率增速（截止20232023年年5 5月月）当月合计结余当月职工医保结余率当月居民医保结余率20THANKS FORLISTENING